Договор на оказание платных медицинских услуг № ___________

 

г. Петрозаводск                                                                                                                                                       «___»_______________201 __ г.

                                                              

               Общество с ограниченной ответственностью «Центр Здоровья», имеющее лицензию на оказание амбулаторно-поликлинической  помощи по видам

медицинской деятельности (лечебное дело, медицинский массаж, сестринское дело, терапия, хирургия, эндокринология, аллергология и ммунология,

кардиология, неврология, травматология и ортопедия, офтальмология, функциональная диагностика, медицинское освидетельствование на наличие

противопоказаний к управлению транспортными средствами) № ЛО-10-01-001040 от 05.07.2016 г. (выдана МЗиСР РК, тел. (8142) 79-29-00), именуемое в

дальнейшем  «Исполнитель», в лице директора Рыкова Б.Б., действующего на основании Устава, с одной стороны, и  гражданин(-ка)___________________

_________________________________________________________________________________________________, действующий (-щая) в интересах пациента

___________________________________________________________________________________, в дальнейшем именуемый(-ая) «Заказчик», с другой стороны,

совместно именуемые Стороны, заключили настоящий Договор  о нижеследующем:

 

1. Предмет договора

1.1. Данный договор является публичным договором-офертой и содержит все  существенные условия предоставления платных медицинских услуг населению.

 Услуги предоставляются по просьбе Заказчика в виде осуществления отдельных консультаций или  медицинских  вмешательств.

1.2 Заказчик поручает, а Исполнитель принимает на себя обязательство по оказанию платных медицинских услуг Пациенту, а именно:

 ________________________________________________________________________________________________________________________________________,

а Заказчик обязуется оплатить оказанные услуги в размере _____________________________________________________________________________________.

1.3. Виды, стоимость предоставления услуг устанавливается прейскурантом Исполнителя. Прейскурант является официальным документом Исполнителя,

доступен для свободного ознакомления, содержит полный перечень услуг, оказание которых возможно в рамках настоящего Договора. Услуги оплачиваются

после их получения. Заказчик по своему желанию имеет право на предоплату услуг. Если во время оказания услуг станет известно о необходимости

увеличения или уменьшения объема или изменения вида оказываемых услуг, то Заказчик самостоятельно принимает решение об изменении условий Договора

или получения данных услуг в иной организации на основе полученной полной и детальной информации в устной или письменной форме.

1.4. Медицинские услуги, составляющие предмет настоящего Договора, оказываются Пациенту в амбулаторно-поликлинических условиях в разовом

(единовременном) порядке, либо в рамках курса лечения (наблюдения).

1.5. Медицинские услуги оказываются сотрудниками Исполнителя. Исполнитель вправе привлечь для оказания услуги по настоящему Договору специалистов,

не являющихся сотрудниками Исполнителя, а также лаборатории и иные медицинские организации, имеющие право на занятие соответствующей

деятельностью и действующие договоры с Исполнителем.

1.6. Свидетельством полного и безоговорочного понятия условий данного Договора является осуществление Заказчиком действий по выполнению условий Договора, в частности, заказ услуг и их оплата.

 

2. Права, обязанности и ответственность сторон

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1. оказать квалифицированные, качественные, безопасные медицинские услуги на основании имеющейся у него лицензии в соответствии с разрешенными

для применения на территории Российской Федерации методами диагностики, профилактики и лечения  в месте своего нахождения по адресу: г. Петрозаводск,

наб. Варкауса,  дом 7, корпус 4, в соответствии с пунктами 1.2, 1.3 настоящего Договора;

2.1.2. обеспечить информацию о режиме работы, прейскуранте услуг, условиях получения, квалификации своих специалистов;

2.1.3. соблюдать врачебную тайну в отношении информации о факте обращения за медицинской помощью, состояния здоровья Пациента, диагнозе его

заболевания и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

2.1.4. при необходимости направлять Пациента на стационарное лечение в другие лечебные учреждения.

2.1.5. извещать Заказчика (Пациента) об обстоятельствах, объективно препятствующих возможности оказания медицинских услуг;

2.1.6. соблюдать правила медицинской этики и деонтологии во взаимоотношениях с Пациентом и Заказчиком, а также врачебную тайну.

2.2. Исполнитель вправе:

2.2.1. самостоятельно определять график консультации и процедур. Внесение изменений в доступный для ознакомления график работы специалистов не

является ненадлежащим выполнением условий настоящего Договора;

2.2.2. отступить от запланированного графика лечения в случае опоздании Пациента и занятости специалиста Исполнителя, осуществляющего лечение.

2.2.3. заменить лечащего врача при наступлении объективной невозможности проводить лечение данным специалистом, а также при необходимости направить

Пациента для консультации  к другим специалистам; назначить дополнительные исследования для оценки состояния здоровья Пациента или привлекать для

этих целей  иные медицинские учреждения, при этом оплата этих исследований производится Заказчиком.

2.3. Заказчик обязуется:

2.3.1. выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление услуг, включая сообщение необходимых достоверных сведений;

2.3.2. обеспечить строгое соблюдение Пациентом назначений  и рекомендаций лечащего врача;

2.3.3. при возникновении связанных с лечением вопросов или осложнений сообщать о них лечащему врачу или администратору Исполнителя по телефону

77-41-44 или 77-36-33;

2.3.4. оплатить медицинские услуги (пункт 1.2)  в размере и порядке, определённым настоящим Договором и прейскурантом исполнителя. Оплата услуг

производится с применением контрольно-кассовой техники.

2.4. Заказчик имеет право:

2.4.1. на выбор даты и времени визита к специалисту Исполнителя, включая перенос ранее согласованной даты и времени визита на иные, согласованные

Сторонами дату и время, при наличии объективной возможности со стороны Исполнителя;

2.4.2. отказаться от исполнения настоящего Договора до окончания срока действия в одностороннем порядке, оплатив фактически полученные услуги

Исполнителю.

2.5 Заказчик уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую

услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее

завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

 

3.Прочие условия.

3.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания его обеими Сторонами и действует до исполнения ими принятых обязательств.

3.2. Настоящий Договор может быть расторгнут ранее окончания срока действия в следующем порядке:

3.2.1. по инициативе Исполнителя:

3.2.1.1. при невыполнении Заказчиком обязательств по оплате услуг, в том числе нарушении Заказчиком сроков оплаты. При расторжении настоящего

Договора по данному основанию, стоимость уже оплаченных и оказанных услуг не возвращается, когда она соответствует фактически оказанным услугам. При

оказании услуг на сумму большую оплаченной Заказчиком, Заказчик обязан оплатить недостающую сумму за фактически оказанные услуги;

3.2.1.2. при нарушении Заказчиком условий настоящего Договора, связанных с получением услуг, а именно: при нарушении Пациентом плана лечения, режима

процедур, нарушения диеты, несоблюдении врачебных рекомендаций и назначений, при отказе Пациента от необходимых обследований, если это препятствует

дальнейшему оказанию услуг:

3.2.2. по инициативе Заказчика в одностороннем порядке согласно п. 2.4.

 

4.Заключительные положения

4.1. При возникновении споров и разногласий, вытекающих из настоящего Договора, Стороны примут все усилия к урегулированию спора путем переговоров,

при этом Исполнителем может быть создана экспертная комиссия в составе директора, заместителя директора по экспертизе временной нетрудоспособности

контролю качества медицинской помощи и профильного специалиста.

4.2. При невозможности урегулирования спора путем переговоров Стороны действуют согласно действующему законодательству.

4.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; по одному каждой из сторон.

4.4. Заказчик дает согласие ООО «Центр Здоровья» на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 г.

№152-ФЗ «О персональных данных» в порядке действия ст. 9 указанного закона.

 
5. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи

 

Я __________________________________________________________________________________________________________________ даю  информированное
  добровольное   согласие   на   виды   медицинских  вмешательств,  включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на  которые
 граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения  первичной медико-санитарной
помощи, утвержденный  приказом  Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля  2012 г. N 390н
(зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской  Федерации 5 мая  2012 г. N 24082)  (далее  -  Перечень),  для  получения  первичной медико-
санитарной   помощи / получения первичной  медико-санитарной  помощи  лицом,  законным  представителем   которого я  являюсь (ненужное зачеркнуть) в
медицинской клинике ООО «Центр Здоровья» медицинским работником  _________________________________________________  в  доступной  для  меня
форме  мне  разъяснены  цели,  методы  оказания  медицинской  помощи, связанный с ними риск, возможные варианты  медицинских  вмешательств,  их
последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений,  а  также предполагаемые результаты   оказания  медицинской помощи. Мне разъяснено,  что  я
имею  право   отказаться от  одного или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,   включенных в  Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за
исключением  случаев,  предусмотренных частью 9 статьи 20  Федерального  закона  от  21  ноября  2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан
в  Российской  Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,  N 48,  ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
 
6. Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я __________________________________________________________________________________________________ "___" ______________ _____ г. рождения, 
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________________________ при оказании мне первичной медико-санитарной помощи
в медицинской клинике ООО «Центр Здоровья» отказываюсь от следующих видов медицинских  вмешательств,   включенных в  Перечень  определенных
видов  медицинских  вмешательств,   на   которые  граждане дают информированное добровольное согласие при выборе  врача  и  медицинской  организации
для  получения   первичной   медико-санитарной  помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального  развития   Российской
Федерации   от    23    апреля    2012 г. N 390н  (зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации    5 мая  2012 г. N 24082) (далее - виды
медицинских вмешательств): ______________________________________________________________________________________________________________
Медицинским работником ________________________________________. в доступной для меня форме мне разъяснены возможные  последствия  отказа от
вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).  Мне   разъяснено,  что  при
возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких  видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий  отказ,
я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

 

7. Реквизиты сторон

 

 

Общество с ограниченной ответственностью

«Центр Здоровья»

Юридический адрес:

185031, Респ. Карелия, г. Петрозаводск, наб. Варкауса, д.7. корп.4,

Телефон, факс (8142)773633, 774144, 631580

ИНН/КПП   1001157782 / 100101001

ОГРН 1041000035163 (Св-во о госрегистрации выдано Инспекцией Министерства РФ по налогам и сборам по г. Петрозаводску 01.10.2004 г.)

Расчетный счет: 40702810703000001472

в Филиале «Северная столица» АО «Райффайзенбанк»

в г. Санкт-Петербурге

БИК:  044030723,  к/с  30101810100000000723

 

Представитель: ________________________ /____________________/.

 

 

Заказчик:

 

Ф.И.О. ________________________________________________________

 

Отношение к пациенту _____________________________________

 

Адрес регистрации ________________________________________

 

Паспорт серии ________________________выдан ______________

 

______________________________________________________

 

 

Контактный телефон: _______________________________

 

Подпись:______________________________

НАЗАД